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サービス依頼書ダウンロード

地域包括支援センター及び居宅支援事業所様からの訪問看護サービス依頼書は以下となります。

所定の依頼書あるいは、下部のテンプレートをお使いいただき、ご記入くだされば幸いです。

PDF入力用

※PDFにパソコンでそのまま入力できます。ご活用ください

​※Acrobat Readerで開いた場合のみ入力できます。ブラウザーで開いている場合は出来ませんのでご注意ください。

印刷用

※ダウンロード後、印刷してご使用ください。

指示書ダウンロード

訪問看護ステーションをご利用いただくには、主治医の訪問看護指示書が必要となります。
所定の訪問看護指示書あるいは下部のテンプレートをお使いいただき、ご記載下されば幸いです。 

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お持ちでない方は、ダウンロードしてください。

【本部拠点】

東京都渋谷区渋谷3-7-3 野口ビル6階

■ メディリス訪問看護ステーション渋谷

(訪問看護事業所)指定コード:1361390287

営業時間:

月~ 金  9:00~18:00

​※24時間、365日緊急対応

TEL:

03-6434-1433

Mail:

■ メディリスケアツール

(福祉用具貸与販売事業所)指定​コード:1371304021

営業時間:

月~ 金  9:00~18:00

TEL:

03-6434-1065

Mail:

■ メディリス相談支援センター

(障害特定相談支援事業所)​指定コード:1331301422

営業時間:

月~ 金  9:00~18:00

TEL:

03-6434-1065

Mail:

【支部】

東京都世田谷区代田5-35-28ー301

■ メディリス訪問看護ステーション下北沢

(訪問看護事業所)指定コード:1361390287

営業時間:

月~ 金  9:00~18:00

​※24時間、365日緊急対応

TEL:

03-6434-1433

Mail:

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